Rezeptbestellung Hauptpraxis

Anschrift:

Ärztezentrum am Marktplatz
Wilhelm-Leuschner-Str.8
63683 Ortenberg

Montag - Freitag:

08:00 - 12:00 Uhr

Montag & Donnerstag:

16:00 - 19:00 Uhr

Dienstag:

15:00 - 18:00 Uhr

Wichtige Information:

Bitte beachten Sie, dass bei einer Rezeptbestellung Ihre Versicherungskarte im aktuellen Quartal bereits bei uns eingelesen sein muss!
Das vermeidet Verzögerungen und lange Wartezeiten.
Die Bearbeitung kann bis zu 2 Werktagen dauern.

1. Quartal

2. Quartal

3. Quartal

4. Quartal

Januar - März

April - Juni

Juli - September

Oktober - Dezember

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Vorname:*

Nachname:*

Adresse:*

Geburtstag:*

Telefon:

E-Mail-Adresse:*

Um welche Medikamente handelt es sich?*

Wo möchten Sie Ihr Rezept abholen?

Datenschutz:*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

 _    _      ___     _    _     ______  
| |  | ||   / _ \\  | |  | ||  /_   _// 
| |/\| ||  / //\ \\ | |/\| ||   -| ||-  
|  /\  || |  ___  |||  /\  ||   _| ||_  
|_// \_|| |_||  |_|||_// \_||  /_____// 
`-`   `-` `-`   `-` `-`   `-`  `-----`

Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.