Rezeptbestellung Zweigpraxis

Anschrift:

Wilhelm-Leuschner-Str. 14
63683 Ortenberg

Montag

8:00 Uhr - 12:00 Uhr

Dienstag

8:00 Uhr - 12:00 Uhr

Mittwoch

8:00 Uhr - 12:00 Uhr

Donnerstag

8:00 Uhr - 12:00 Uhr

Freitag

Nach Vereinbarung

Wichtige Information:

Bitte beachten Sie, dass bei einer Rezeptbestellung Ihre Versicherungskarte im aktuellen Quartal bereits bei uns eingelesen sein muss!
Das vermeidet Verzögerungen und lange Wartezeiten.
Die Bearbeitung kann bis zu 2 Werktagen dauern.

1. Quartal

2. Quartal

3. Quartal

4. Quartal

Januar - März

April - Juni

Juli - September

Oktober - Dezember

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Vorname:*

Nachname:*

Adresse:*

Geburtstag:*

Telefon:

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse:*

Um welche Medikamente handelt es sich?*

Wo möchten Sie Ihr Rezept abholen?

Datenschutz:*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

            ______   __   __   _    _   
    ___    /_   _//  \ \\/ // | || | || 
   /   ||   -| ||-    \   //  | || | || 
  | [] ||   _| ||_    / . \\  | \\_/ || 
   \__ ||  /_____//  /_//\_\\  \____//  
    -|_||  `-----`   `-`  --`   `---`   
     `-`

Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.